Лікар Андрій Сем’янків, відомий як автор медичного блогу MED GOblin, написав книгу про те, що ж таке доказова медицина, про яку говорять дедалі частіше. У процесі її читання ви невдоволено можете усвідомити, як часто лікарі виписували вам недієві препарати та лікування, чим змушували викидати гроші на вітер. Але водночас автор ділиться порадами, як відрізнити ефективні ліки від фуфломіцинів та як обрати лікаря, який не нашкодить вашому здоров'ю й гаманцю. Пропонуємо до ознайомлення уривок із книги Андрія «Медицина доказова і не дуже», що вийшла у видавництві «Віхола». З нього ви дізнаєтеся, чи справді внутрішньом'язові ін'єкції ефективніші за таблетки та коли без них точно можна обійтися.
«Віхола»
Я уколів не боюся
Бурхливе життя постійно ставить нас перед дилемою: в рот чи в зад? Без третього варіанта. (Мова зараз про таблетки й уколи.)
Не кожен вітчизняний лікар утримається, щоб не засадити наточену голку в м’який сідничний м’яз.Вітчизняні лікарі на цій фразі починають супитися й розминати кулаки, тому автор поспішає запевнити всіх читачів, що проблема ця — глобальна.
На планеті Земля 50 % ліків призначаються неправильно. На тій самій планеті 50 % пацієнтів приймають ліки хибно (що в сумі дає дуже «оптимістичний» результат). А одна з ключових проблем у призначеннях — надмірне захоплення уколами.
Особливо від такого «гострого» захоплення страждають країни, що розвиваються. Наприклад, у Камбоджі на одну людину в рік припадає шість ін’єкцій. З них однозначно обов’язковими (щеплення) є лише 10 %. І здавалось би, бідні ті наштрикані невинні люди! Однак зазвичай пацієнтів такий стан речей влаштовує. Половина з них упевнена, що уколи дієвіші за пігулки. Тому питання, хто в цій ситуації є жертвою обставин, залишається відкритим. Мотивація медиків призначати уколи у 40 % усіх випадків продиктована бажанням пацієнта.
Але це все історії про далеку Камбоджу. Очевидно, що в нас усе має бути не так погано. За даними початку 2000-х, у Східній Європі на одну людину в рік припадало 11,3 ін’єкції. Це найбільший показник у світі, з дворазовим відривом від найближчих конкурентів.
Отже, ми визначилися з тим, що уколів у наших краях чомусь роблять більше, ніж деінде. І є певні свідчення на користь того, що велика частина цих ін’єкцій продиктована не медичною доцільністю, а...простою любов’ю до цієї маніпуляції.
Чому хтось може любити уколи? Причини — різноманітні. І оскільки досліджень на наших рідних теренах із цього приводу ніхто не проводив (наскільки відомо автору), ми скористаємося міжнародним досвідом.
Лікарі найчастіше призначають уколи, бо вважають, що пацієнти більше хочуть саме такого лікування (хоча пацієнти в багатьох випадках нічого подібного не хочуть і згодні на альтернативи).Тому, коли лікар уявляє ту саму «класичну» літню пацієнтку, яка просить «прокрапати», він часто екстраполює цей досвід і на інших своїх пацієнтів, штучно збільшуючи потребу в ін’єкціях.
В інших куточках світу велику роль відіграють культурні особливості. У Китаї, наприклад, упевненість у цілющості уколів частково пов’язана з образом магічної голки (акупунктура).Крім того, засилля пероральних (тих, що приймаються через рот) ліків у комерційних аптеках перетворила лікарів на єдине джерело ін’єкцій, і таку роль вони змушені грати (бо мало який лікар почувається комфортно, коли бачить, що чи не кожен другий пацієнт у ньому розчарований).Тому в Піднебесній зниження частоти уколів є одним з пріоритетів медичної реформи.
В Ірані 42 % усіх ліків призначаються у формі ін’єкцій. Причому роблять їх частіше лікарі-чоловіки і не в стаціонарах.Само собою, фінансова вигода від уколів для лікарів більша, ніж від таблеток.
Отже, проблема справді глобальна. І більшість пацієнтів погодяться, що добре було б цей стан речей змінити.
Як із цим боротися?
Цікавий урок нам може дати навіть далека Танзанія. Коли в країні з’явилися чіткі стандарти лікування і медики почали їм слідувати, кількість призначених уколів почала спадати.
В іншому дослідженні проаналізували дані 800 тисяч пацієнтів.Одразу визначилася група ризику: старші жінки із сіл, які часто звертаються до лікаря, частіше отримують непотрібні уколи. Що більша доступність лікарень і що більше доводиться платити з власної кишені, то менше ін’єкцій роблять пацієнтам.
Практично в усіх публікаціях зазначають, що уколи частіше призначають лікарі загальної практики.
Але дуже легко стати в позицію звинувачення та обізвати всіх навколо непрофесійними.Можливо, ін’єкції таки кращі за пігулки?
На жаль, не існує (та й не може існувати) публікації, яка відповіла б на це непросте запитання.Очевидно, усе залежить від обставин, діагнозу, фінансування, системи охорони здоров’я і багато чого іншого.
Однак можна оцінити ситуацію при певних захворюваннях.
☛ При пієлонефриті (одному з варіантів запалення нирок) у дітей таблетовані антибіотики так само ефективні, як ін’єкційні. Якщо лікар усе-таки віддав перевагу ін’єкціям, то двох-чотирьох днів буде достатньо, а потім можна продовжувати приймати антибіотик уже у формі таблетки.
☛ При пневмонії у дітей таблетовані антибіотики так само ефективні, як ін’єкційні.Це не стосуєтьсяпацієнтів з дуже тяжкою пневмонією, коли, наприклад, пацієнта госпіталізують у відділення інтенсивної терапії.
☛ Коли справа стосується антибіотиків у дітей з ускладненим апендицитом, то ін’єкційні (порівняно з таблетованими) антибіотики частіше пов’язані з поганими результатами лікування.
Зрозуміло, що більшість досліджень стосуються дітей, бо дорослі непотрібні ін’єкції терпітимуть, а дітей інколи стає шкода. Але все, що сказано тут стосовно дітей, можна сміливо перенести і на дорослих.
Ходімо далі. Що часто призначають в уколах, крім антибіотиків? Правильно: вітаміни.
☛ Таблетований вітамін В12 так само ефективний, як ін’єкційний.
☛ Пероральний прийом вітаміну D дає кращі результати, ніж уколи.
В огляді Американської академії сімейної медицини стосовно різних препаратів та діагнозів зроблено висновок: упевненість, що внутрішньом’язові уколи дієвіші за таблетки, не підтверджується фактами.
Багаті країни теж страждають від голкового свавілля. Але, на відміну від нас, пробують щось із цим робити. Коли в Австралії запровадили Державну програму з раннього переходу від ін’єкційних антибіотиків на таблетовані, виявилося, що ефективність та сама.
Ускладнень — менше. І, як бонус, це фінансово вигідно: одна лікарня в середньому заощаджувала 100 тисяч доларів на рік.
Основні меседжі, які автор намагався донести в цьому розділі, такі.
☛ Надзвичайно багато (хочеться сказати «більшість») пацієнтів отримують уколи, коли могли б обійтися таблетками.
☛ Внутрішньом’язове введення рідко має переваги порівняно з пероральним. Але воно болюче й дорожче у 3–5 разів.
☛ Внутрішньовенно препарати треба застосовувати щодо дуже тяжких пацієнтів, коли на кону виживання або коли пацієнт не може засвоїти пероральні форми.
☛ Лікування має бути не тільки ефективним, а й гуманним, особливо в дітей. Надворі давно не ХІХ століття.
